EPO proti PPO
Share
PPO, ali Zaželena organizacija ponudnika, zdravstveni načrti so na splošno bolj prilagodljivi kot EPO (Ekskluzivna organizacija ponudnika) načrte in višje premije. Ta primerjava pojasnjuje, kako.
Mreža zdravstvenega načrta je skupina izvajalcev zdravstvenih storitev - npr. Bolnišnic, zdravnikov in specialistov -, s katerimi ima zavarovalnica pogodbene pogodbe v določenem letnem letu. Ti sporazumi določajo vnaprej določeno ceno za njihove zdravstvene storitve, in te cene so močno znižane od ponudnikove ponudbene cene, ki se zaračuna nezavarovanim pacientom.
Ker so cene dogovorjene vnaprej in zaradi obstoječega pogodbenega razmerja, zavarovalnice raje posegajo po ponudnikih v svoji mreži in potrošnike spodbujajo, da ostanejo znotraj omrežja, ko vidijo zdravnika. To stori tako, da potrošnik dražje poišče zdravstveno oskrbo zunaj omrežja načrta.
PPO načrti zajemajo obiske zunaj omrežja, čeprav je raven pokritosti nižja od koristi v omrežju. Na primer,
Vsebina: EPO proti PPO
- 1 zajete storitve
- 2 Prožnost
- 3 Stroški
- 4 Napotki in samoavtorizacija
- 5 Zobna nega
- 6 Ponudniki
- 7 EPO in PPO proti HSA in HMO
- 8 Kaj je bolje?
- 9 Reference
Storitve zajete
Večina PPO in EPO zajema osnovno zdravstveno zdravljenje, preventivno oskrbo, nujne primere ter dolgoročno in specialistično zdravljenje, kot so operacije in fizikalna terapija. Načrti EPO in PPO poskušajo doseči čim večji obseg pokritosti, vendar se pred podpisom posvetujte s seznamom izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so del mreže EPO ali PPO, da zagotovite, kakšne vrste zdravljenja morda potrebujete zastopana. Če določena vrsta zdravljenja ni na voljo, boste do nje lahko dostopali zunaj omrežja zavarovalnice, vendar bodo morda potrebni dodatni stroški.
Prilagodljivost
Glavna razlika med PPO in EPO je v fleksibilnosti, ki je navedena v imenih obeh načrtov. Zavarovalnica ima v javnem naročniku mrežo ponudnikov zdravstvenih storitev, s katerimi raje sodeluje. Če pa potrebujete ali želite obiskati zdravstvenega delavca izven tega omrežja, bo PPO še vedno pomagal plačati vaše zdravljenje. Pričakuje se, da boste prispevali večji prispevek, kot če bi bili obravnavani znotraj mreže.
V EPO ima zavarovalec mrežo izvajalcev zdravstvenih storitev, s katerimi sodeluje izključno. Razen v izjemnih okoliščinah, kot je nujna oskrba, EPO ne bo plačal ničesar za zdravljenje z izvajalci zdravstvenih storitev zunaj svoje mreže.
Omejitve, ki jih nalagajo različni načrti zdravstvenega zavarovanja - HMO, PPO, POS in EPO. Stroški
PPO so ponavadi dražji, ker so bolj prilagodljivi, saj vam omogočajo, da iščete zdravljenje zunaj njihove mreže prednostnih ponudnikov. Stroški PPO načrta se bodo povečali tudi pogosteje, ko boste izkoristili to svobodo, saj boste pričakovali, da pokrijete večji delež stroškov, ki nastanejo pri spremljanju zdravstvenih storitev zunaj omrežja..
EPO so običajno cenejše zaradi omejitev, ki jih lahko obiščete izvajalci zdravstvenih storitev. Upoštevajte, da boste morali, če obiščete zdravstvenega delavca izven mreže EPO, skoraj plačati celotne stroške katerega koli zdravljenja. V obeh primerih pričakujte, da boste prispevali vsaj majhno vsoto k kateri koli zdravstveni obravnavi, vključno z obiski zdravnika.
Tako EPO kot PPO načrti običajno zahtevajo majhno plačilo za zdravljenje od ponudnika v omrežju. To plačilo je znano kot "plačilo", kadar gre za fiksne stroške, in "sozavarovanje", kadar je odstotek skupnih stroškov; gre za plačilo poleg vseh mesečnih stroškov premije. (Glej tudi Sozavarovanje proti Copay.)
V načrtu EPO morate plačati tudi celotne stroške vsakega zdravljenja, ki ga prejme zdravstveni izvajalec zunaj omrežja. V načrtu za javno plačilo je zdravljenje, ki je bilo prejeto zunaj omrežja, delno krilo zavarovalnica, vendar lahko pričakujete, da boste plačali več, kot če ostanete znotraj omrežja.
Ti dodatni stroški naj bi bili vključeni v načrte za zagotovitev, da ljudje ne bodo izkoristili sistema, tako da obiščejo svoje izvajalce zdravstvenih storitev pogosteje, kot je potrebno.
Napotki in samoavtorizacija
V večini primerov niti PPO niti EPO načrti ne zahtevajo, da vas k nadaljnjemu zdravniku napoti poseben zdravnik (pogosto znan kot PCP ali zdravnik primarne nege). Kljub temu lahko razvijete odnos z zdravnikom, ki ga izberete, čeprav bodo dodatni stroški nastali, če bo zdravnik, ki ga izberete, zunaj vaše mreže.
Ker ne zahtevajo napotitev iz PCP, PPO in EPO načrti delujejo na podlagi predhodne odobritve. Z drugimi besedami, preden se lotite večjega zdravljenja, se morate obrniti na svojo zavarovalnico in jih zaprositi za odobritev dela. Če tega ne storite, zavarovalnica ne bo plačala, tudi če se lahko izkaže, da je zdravljenje medicinsko potrebno. Pogosto vam bo zdravnik ponudil, da poskrbi za to predhodno odobritev, vendar je še vedno vaša odgovornost, da zagotovite, da je bilo izdano dovoljenje pred začetkom zdravljenja.
Zobna nega
Številni načrti zdravstvenega zavarovanja ne krijejo zobozdravstvenih stroškov, zlasti to velja za zavarovalne načrte, kupljene prek izmenjav zdravstvenih zavarovanj, ki jih je ustvaril zakon o dostopni oskrbi, kar pomeni, da je treba zobozdravstveno zavarovanje po potrebi kupiti posebej. Vendar pa veliko zavarovalnic, ki ponujajo načrte za zaščito pred zdravljenjem in EPO, ponuja enake načrte z enakimi pogoji za zobozdravstveno oskrbo - z EPO, ki zajemajo samo zdravljenje v omrežju, in PPO, ki zajemajo zdravljenje v omrežju in zunaj omrežja do različnih razsežnosti. Vendar pa bodo mnogi zobni načrti imeli "letni maksimum". To je največ, kar bo zavarovalnica krila v enem letu, za stroške zdravljenja, ki presegajo to, pa se boste morda soočili z višjimi stroški sozavarovanja ali pa boste morali kriti celotne stroške zdravljenja.
Ponudniki
Natančni načrti, ki so vam na voljo, bodo odvisni od tega, kje živite, zato bo veliko zavarovalnic ponudilo kombinacijo načrtov PPO in EPO glede na vaše potrebe in vašo lokacijo.
Ponudniki zavarovanj vključujejo Blue Cross in Blue Shield (EPO in PPO), Cigna (EPO in PPO), First Health (EPO in PPO), United Healthcare (EPO in PPO), Humana (PPO), Buech Street (PPO), Aetna ( PPO). Mnogi od teh ponudnikov ponujajo tudi zobozdravniške načrte, prav tako tudi Delta Dental (EPO in PPO).
EPO in PPO proti HSA in HMO
Glavna razlika med načrti EPO in PPO in organizacijami za vzdrževanje zdravja (HMO) je potreba po zdravniku za primarno zdravstveno oskrbo (PCP) v HMO. To pomeni, da v načrtu HMO ne pokličete zavarovalnice, da bi dobili predhodno dovoljenje za zdravljenje, ampak ga mora napotiti k specialistu PCP, ki je član mreže HMO. Tako kot EPO, tudi HMO ne zajemajo zdravljenja zunaj mreže, razen v nekaterih nujnih primerih.
Po drugi strani zdravstveni varčevalni račun (HSA) ponuja več svobode, vendar pacient potrebuje več prispevka. HSA delujejo kot davčno varčevalni računi za zdravstvene stroške, ki ljudem omogočajo, da prihranijo svoj denar ali sprejmejo prispevke svojih delodajalcev, ki jih lahko kasneje uporabijo za katero koli zdravstveno obravnavo, za katero se naročnik HSA meni, da je potrebna (razen nekaterih zdravil, ki zahtevajo zdravniške recepte) . Če pa zdravljenje ni potrebno, lahko naročniki iz HSA odstopijo tudi iz drugih razlogov, čeprav se zaradi tega soočajo z davčnimi kazni..
Kateri je boljši?
EPO in PPO na več načinov delujejo zelo podobno, ko ostajate v njihovih omrežjih. Tako se odločitev, katera je boljša, resnično splača do drobnega tiska, stroškov in možnosti, da boste potrebovali ali si želite oskrbe zunanjih ponudnikov. Če vaši najljubši zdravniki niso v načrtu EPO, boste morda bolje začeli z načrtom PPO, ki morda ali ne bo imel zdravnika v omrežju, vendar bo stane manj na splošno, tudi če zdravnik ni v mreži.
Reference
- Ali lahko z zdravstvenim zavarovanjem plačam zobozdravnika? - CBS Boston
- Wikipedia: Zaželena organizacija ponudnika
